杨仲医生的科普号

第一阶段:术后0-2周1、本阶段患肢以石膏或支具固定踝关节跖屈位,膝关节下垫枕,保持膝关节微屈,避免被动牵伸跟腱2、麻醉过后即可行足趾关节活动,以利于血液和淋巴回流3、术后1天开始在床上进行抬腿练习(

术后康复 1，不负重的状态下足趾伸屈活动 、踝关节活动、直腿抬高（2周内）, 2，支具保护下不负重，主要练直腿抬高、活动踝关节、足趾活动（ 4 – 6 周） 3，支具保护下，部分负重（2月-3月） 4，足弓垫保护下行走（3 – 6 月）

足底筋膜炎康复训练计划远祖的前肢与后肢分离和分工，并开始直立行走，乃是人类进化中最伟大的第一步。同时，也就此奠定了人类终将成为万物之灵的命运。“千里之行始于足下”“知足常乐”这些成语也能侧面看出足在人类历史上的重要性。足部是人体的基部，跟房屋的地基一样，如果地基不稳会造成房屋结构不良。足底筋膜是位于跖骨与跟骨之间的一片扇形筋膜组织。主要功能是维持足弓的高度，保持正确的步姿，平常在行走或跑步时，这片组织会承受体重使跖骨与跟骨分离的拉力，并且因各种不同的情况下给予活动时所需的扭力，弹性以及吸收与地面的反作用力。足底筋膜炎为慢性运动伤害的一种，临床上患有足底筋膜炎的患者往往合伴有足部生物力学异常的问题（扁平足、外翻足、高弓足、姆指外翻等）。由人体生物力学的观点看来，足部距下关节过度外翻会造成足弓低下扁平，连带拉扯足底筋膜，造成筋膜发炎。本病指由于多种原因所致的后足跟疼痛，逐渐发展，早晨起床后或久坐后起立而开始步行时，疼痛较明显，但在行走过程中疼痛可逐渐减轻，而久行则增加疼痛。发病机制大致分为下面几种情况:1.慢性劳损或炎症：跖筋膜在足跟内侧粗隆附着处反复受到牵拉，筋膜出现劳损或慢性炎症。2.神经卡压：支配屈小趾肌的神经受到卡压而引起疼痛。3.滑膜炎：跟骨下滑膜炎引起肿痛。4.退行性病变：如足底脂肪垫萎缩，承重缓冲力减弱；至于跟骨刺，约50%跖筋膜炎患者有跟骨刺但与疼痛无直接关系。解决办法：一、运动疗法：1.足底筋膜按摩运动：用大拇指上下按压脚掌前后端的足底筋膜，按压程度以感觉足底微酸即可。此按摩可舒缓筋膜紧绷。取网球放于足底，脚面与地面平行，缓慢负重用前足挤压网球，顺势向后滚动到足跟部。往复运动，力度循序渐进且缓慢。按摩数分钟后以足底发热，微痛为宜，本动作可放松足底筋膜，增加局部血液循环。2.足底筋膜自我牵拉运动：足部放松，一手固定脚跟，另一手握住脚趾，用力将脚趾向上扳至筋膜感到拉扯感为止，持续数秒。此动作可舒缓筋膜紧绷，增加筋膜弹性。或采坐姿，膝盖伸直，然后拿一条毛巾置于脚掌前端，双手分别握住毛巾两侧，向内用力拉至筋膜有感觉到被拉扯为止，一样每次拉扯后停留数秒。跟腱牵拉运动：双腿分开似弓步状，双手扶于墙上，右脚前脚掌翘起，左腿伸直，右小腿肚有拉扯感为止，维持数秒后放松。（站斜板也可以达到跟腱牵拉的效果）3.加强筋膜组织弹性和整体肌肉力量练习：脚趾抓毛巾：足部固定仅用足趾用力向后抓毛巾，力度适中锻炼后有足部微酸发热为宜。此法加强足底肌肉力量，进而达到缓解疼痛的效果。腿部前群的肌肉;两腿开步与肩同宽，可靠于墙，身体正直目视前方。垂直下蹲，注意膝垂直脚面，不过脚尖，重心放于足中部。静蹲待大腿前侧酸痛为宜。腿部后群的力量也需要加强才能达到整体的锻炼效果：脚踝放沙袋，左腿站直右腿屈曲，数次大腿后面微酸为宜，左右交换练习。提踵锻炼：双腿并拢同时踮起脚尖，维持数秒后落下；也可采取单脚练习增强小腿三头肌的力量。臀部的力量：双手双腿撑于床上腰部与床面平行。右脚踝绑沙袋，屈腿脚面于床面平行，臀部发力垂直将右脚伸向天花板，维持数秒后重复该动作至微酸，左腿如此法练习以达到平衡。二、物理因子治疗：冲击波作用于痛点，局部造成微损伤，缓解疼痛组织的再修复。红外线局部照射，如在照射前局部涂抹扶他林等消炎止痛软膏，效果更佳冰敷急性疼痛发作时效果较好热敷 患者可让疼痛处泡热水或局部热敷，可缓解疼痛。那么如何预防足底筋膜炎的发生呢？1.适合自己的运动装备鞋具不当会引发足部内部结构异常，运动时的肌贴绷带等可以减少足部的压力和限制过度活动。2..控制体重体重是一个很大的因素，全身的重量都要经由足部来承受；如果能控制体重的话，相对的足部负担就会变少。3.增强足部周围韧带的力量练习，增强关节稳定性，避免足部关节过松。4.避免超负荷作业长时间站及坐造成小腿腓肠肌过紧；避免硬地面长时间长跑或蹬踏等动作，学会间歇运动。

目标：康复训练中必须遵循韧带愈合的病理生理机制，既要防止对未愈合的组织施加过度负荷，又要预防制动、废用对已愈合组织的负面影响。 方案： 一、术后1-４周: 支具固定于踝关节中立位，可以下地进行适当活动； 活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可能引起踝关节活动。5分钟/组，1组/1小时。 股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷紧（向下压）及放松，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。 如果疼痛不明显，术后第二天即可以开始抬腿练习：30次/组，组间休息30秒，连续练习4－6组，2－3次/日。 当你可以自如抬腿时，就可以逐渐开始腿部肌力练习，目的是恢复支具固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），可以在下肢远端放置沙袋或者米袋来增加负荷，20次/组，连续练习2－4组，组间休息60秒，至疲劳为止。如果抬腿已经可以轻松完成，则可以进行侧方抬腿练习。 特别提醒：出院每隔3一5天需要门诊换药，一般术后２周拆线。此阶段的练习主要为了防止肌肉萎缩，但由于活动的减少，大腿肌肉将不可避免的有一定程度的萎缩，但是不用担心，当你可以恢复活动后，肌肉很快又会丰满。 二、术后５－6周： 解除支具，继续以上练习，每晚将脚放在温水浸泡、进行小腿肌肉按摩。 1.做踝背伸和跖屈活动，包括踝关节的伸屈以及旋转活动，以稍感疼痛为度。 2.开始“滚筒”练习：选一实心圆筒（如酒瓶、易拉罐、网球等），反复练习20分钟，泡脚后坐于椅子上，屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每日1-2次。同时可行小腿肌群的放松。 3.站立练习： 双足着地站立，首先重心在正常的足部，然后逐渐过渡至患侧，直至患侧完全负重。 4.加强上述各项肌力练习。 三、术后7-8周： 继续上述练习 1.踝关节静力性练习，分别用脚的内侧或外侧顶住墙壁或固定的软垫，然后主动发力对抗，每次可以持续10-15秒。对抗完之后活动一下踝关节，之后再重复练习。每天可进行10次练习。 2.如果力量恢复一定程度后，就可以进行动态的对抗练习了。最好的方法就是弹力带对抗练习。以下的几个动作，每个动作可以练习10到15次，每天3到5组。 四、术后9－12周 1.平衡能力，可以采用单足站立的方式进行恢复，之后进行提踵的练习。如果单腿无法完成，可以先进行双脚的提踵练习，循序渐进，原地的练习做完之后，我们就可以进行一些行进间的练习，比如踮脚尖的步行。 等到我们可以无疼痛并且自如的完成这些练习后，我们就可以进行跳跃练习了。当然，也是要循序渐进。从双脚到单脚，量力而行。 六、术后３月以后 经过３个月的康复，现在已经开始进行低对抗性的运动，可以进行慢跑、原地跳跃等活动，前逐渐过度到对抗性运动。活动量因人而异常，活动后可能会存在少许肿胀及疼痛，一般休息１－２天后症状消失为佳，如果疼痛及肿胀持续较长时间，则需要减缓运动进度。

1.术后 0－2周：根据损伤及手术特点，为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定，一般需戴2-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！手术后1-3天：（1）活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。（2）开始直抬腿练习此练习包括向上的，向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内外侧的肌肉，避免过分萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。手术后1周：（1）开始膝关节屈曲练习 ：15-20分/次，1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。（2）开始膝关节伸展练习 ：15-20分/次，1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。（3）开始腿部肌力练习 ：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。2、手术后2-4周：如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习，如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，去处石膏或支具练习踝关节的活动，练习后进行配戴石膏或支具。（1）开始踝主动关节活动度练习主动地屈伸和内外翻踝关节，缓慢、用力、最大限度。但必须在无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次，2次/日。练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。（2）逐步开始被动踝关节屈伸练习逐渐加力并增大活动度，10-15分/次，2次/日。活动度练习应循序渐进，在2-3月内使踝关节的活动度（即活动范围）达到与健侧相同。（3）踝关节内外翻活动度练习缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动力度！因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次，2次/日。可在练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。3.术后4-8周：根据X光检查结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。（1）开始踝关节及下肢负重练习： 前向跨步练习：力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 后向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 侧向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。（2）强化踝关节周围肌肉力量： 抗阻“勾脚”抗橡皮筋阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。 抗阻“绷脚”抗橡皮筋阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。 坐位垂腿“勾脚”练习抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。 抗阻内外翻练习抗橡皮筋阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。4.术后8-12周：（1）加强踝关节及下肢各项肌力练习：开始静蹲练习： 加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。提踵练习 ：即用脚尖站立，2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。），逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。台阶前向下练习 ：力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日。（2）强化踝关节活动度：保护下全蹲 ：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次，1-2次/日。注意：此期骨折愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒！5.术后12周：（1）3个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。（2）6月后开始恢复体力劳动及运动。

【康复技巧】 1.术后第l天 患者术后不给予石膏外固定，抬高患肢，行腓肠肌、胫骨前肌等长收缩练习。 2.术后第2天 进行踝关节屈伸活动，每天活动80～100次，共分2阶段完成，上、下午各训练一阶段。踝关节屈伸以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。锻炼时勿用力过大，以防发生运动损伤。 3．术后第3天 开始进行踝关节持续被动屈伸功能训练。首先从无痛或微痛角度开始，运动范围根据患者对疼痛耐受程度而定，一般活动范围在一25°～0°(0°为中立位，背伸为正值，跖屈为负值)之间。整个被动运动过程缓慢进行，每天训练l次，每次训练l小时；训练结束后，嘱患者将患肢平放于床上，将患足稍垫高，并即刻冰敷踝关节20～30分钟。 4．术后第5～6天起 活动范围每天增加l°，每天活动2次，每次l小时，共持续3周；术后2周患者拆线时，其踩关节屈曲范围一般能达到一35°～5°。在患肢无明显肿胀情况下，对患者施行轻柔、缓慢踝部按摩，防止躁关节软组织粘连，同时进行足部抗阻力训练以增强踝关节各肌群肌力。 5．术后2一4周开始 患者拄双拐、穿充气式保护靴进行部分负重下地行走训练，每天2～3次，每次30分钟。 6．术后6一8周弃拐，患者在姿势镜前进行平衡功能训练，待患者能自行保持平衡后鼓励其正常行走。患者在行走训练过程中，严格遵循无负荷主动运动——部分抗阻力练习——完全负重主动活动练习过渡原则，同时还穿插进行屈髋、屈膝、踢腿、上下楼梯等训练。

我们经常听到有人说：“我的脚崴了。”其实这是踝关节扭伤。踝关节扭伤是一种常见的运动损伤。据资料显示，它占据运动损伤的20%-40%。踝关节扭伤多为踝关节周围韧带的过度牵拉或撕裂，严重者可伴有撕脱骨折。由于踝关节是人运动的重要枢纽及承重关节，因此其状态的好坏直接决定人的生活和运动质量。 那么，踝关节扭伤后会不会有后遗症？是不是就像许多人认为的那样“不要紧，歇几天就会好了”呢？踝扭伤后应如何正确处理？以及日常防护？ 壹 踝关节扭伤后会不会有后遗症？ 统计表明，踝外侧扭伤约占踝扭伤总数的85％。这时，踝关节内的软组织受到挤压撞击引起软骨面损伤、滑膜肿胀，使踝关节周围出现肿胀、淤血。如果未能及时进行正确治疗，就会出现踝关节外侧支撑强度下降，关节本体感觉减退，踝关节容易再次扭伤。这样，踝关节的不稳定状态就会加重，出现疼痛、肿胀、行走不稳等慢性期症状，并可引起其他骨性关节损伤，出现连锁反应。 贰 踝关节扭伤急性期该如何处理？ POLICE原则 Protect：保护 Optimal loading：适当负重 Ice：冰敷 Compression：加压包扎 Elevation：抬高患肢 该原则非常强调早期活动 一般推荐 第一阶段，1周内休息，保护踝关节，减轻肿胀； 第二阶段，第 2-3 周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性； 第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。 注意事项 1.在损伤后72小时内，必须避免：在损伤的局部做任何热疗的形式！包括热烤灯，热敷的膏剂，温泉热疗，桑拿蒸汽； 2.避免运动，避免在损伤的部位做按摩，同样要避免轨度的酒精摄入； 3.这些措施会导致出血，水肿和疼痛加重； 4.活血药物要适当延后使用； 叁 踝关节扭伤后如何进行功能锻炼提高功能呢？ 锻炼方法： 一：增加踝关节活动度训练 1.踝关节外翻牵拉 2.踝关节内翻牵拉 3.踝关节背伸牵拉 4.踝关节跖屈牵拉 向前,后,内,外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次 二．抗阻力量训练 1.踝关节背伸抗阻力量训练 以皮筋为阻力，远端固定，套在脚上，从伸直位尽量用力勾到屈曲位，稍作停顿，缓慢放开，反复做20次，休息30秒，共做3组，每天1-2次。 2.踝关节跖屈抗阻力量训练 以皮筋为阻力，近端固定（手握），套在脚上，从屈曲位尽量用力绷到伸直位，稍作停顿，缓慢放开，反复做20次，休息30秒，共做3组，每天1-3次。 3.踝关节内翻抗阻力量训练 其他姿势同抗阻足外翻，皮筋在远端固定，用力内翻，稍作停顿，缓慢放开，反复做20次，休息30秒，共做4-6组，每1-2次； 4.踝关节外翻抗组力量训练 做在床上或凳子上，用皮筋套住两脚，患脚用力外翻，稍作停顿，缓慢放开，反复做20次，休息30秒，共做3组，每1-3次； 三．平衡训练 站在专用平衡板、平衡软踏（网上及体育用品卖场可以买到）或自制简易平衡垫上，腿伸直，挺胸抬头，重心尽量往上提，用一条腿的力量控制身体平衡，2分钟每次，休息30秒，共做3次每组，1-2组每天。 如果力量尚不能保证安全，可以在身旁寻求他人或扶手保护。如果力量很好完成无困难，可以手持重物完成动作或在板\垫上做0-45°半蹲起以增加难度。 注意！！！ 以上锻炼方案仅适用于 1、轻中度踝扭伤恢复期 2、踝关节松弛，肌腱韧带张力不平衡 3、本体感觉减弱，平衡不稳 对于急性踝扭伤时期、存在骨折、骨裂，韧带撕裂、关节僵硬、理解能力较差者请勿做此类运动，详情请遵医嘱！ 肆 预防措施 1.在日常生活中，下坡，下楼梯，走不平的路时应穿高帮鞋，以加保护； 2.穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因，因此尽量少穿高跟鞋走不平坦的路； 3.在体育运动中，准备活动既要充分具体，又要有专项性，还要选择适合自己的运动装备； 4.在人体机能下降时应更注意保护，避免踝关节受伤；

足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨。副舟骨多为双侧。有两种类型：一种为圆形与舟骨无接触面，象髌骨似的长在胫后肌腱上，其底面为透明软骨构成的软骨面。沿胫后肌腱走行的管道中滑动。这种类型一般不产生症状，另一种是圆形或三角形，是舟骨的一部分，但和舟骨结节被纤维软骨分开。这种类型较易出现症状。 正常有10%～14%的人足有副舟骨，副舟骨是足结构上的一种缺陷，影响足的稳定。正常情况下，胫后肌腱经过舟状骨内端下面，止于第二、三两个内侧楔骨底面与二、三两跖骨底面。有副舟骨时，胫后肌腱走行于副舟骨内面的上面且比较固定的止于副舟骨上。这一走行方向及止点的改变，破坏了胫后肌固有的提起足纵弓及使足内翻的作用。结果极易引起平足，并易劳损而引起症状。也有的病人虽无副舟骨，但舟骨结节过度肥大，胫后肌附着点异常，也可引起类似的功能紊乱和症状。另外在行走时足纵弓的内侧凸起，舟骨结节肥大与鞋边摩擦，局部发生滑囊炎，胫后肌也可发生腱鞘炎，产生肿胀、疼痛等症状。 病人以青年女性多见。久站或行走较长时，感足底部足内侧疼痛。舟骨内侧隆起，并有压痛。抗阻力足内翻时，足内侧疼痛加剧。局部可有滑囊炎。有时，胫后肌腱也有压痛。运动员多因急性踝关节扭伤后发病，易误诊为外侧副韧带损伤。X平片显示舟骨内后方有边缘整齐的小骨块，密度同舟骨，部分在同舟骨结合部不规则或有骨质硬化、囊性变等。 症状轻微的儿童，适当减少活动，也可穿矫形鞋或用石膏固定减少症状。若有滑囊炎或胫后肌腱炎时，可用激素局部封闭，症状严重，非手术治疗无效，可手术治疗。副舟骨切除术： 腰麻或硬脊膜外麻醉后，病人仰卧，上止血带。在足内侧以舟骨结节为中心做一纵行切口，切开皮肤、皮下组织，显露胫后肌腱，在胫后肌腱的远端，肌腱可止于舟骨或副舟骨，分离出胫后肌腱前缘。如胫后肌腱主要止于舟骨，可从中间纵形劈开胫后肌腱。这样即可看到其下方的副舟骨。夹住副舟骨并牵拉，以检查副舟骨与舟骨结节间的结合面。从该交界处切除副舟骨。用丝线间接缝合劈开的肌后肌腱。如胫后肌腱主要止于副舟骨，切除副舟骨后可能也切断了胫后肌腱的止点。这时，可在舟骨结节内侧面做一粗糙骨面并钻两个骨孔，把胫后肌腱远端缝合后，穿过骨孔固定。保持足跖屈、内翻缝合皮肤。Kidner主张在去除副舟骨后，应同时矫正平足，将胫后肌腱向外下方移位，移到舟骨的跖面，缝合于跖侧的骨膜或筋膜上，重建胫后肌并发挥其悬吊作用。 单纯舟骨切除后，伤口加压包扎，术后两周拆线，三周后如无足部不适，可逐渐下地活动。最好在足内侧垫起以支持足内侧骨弓。如果胫后肌前移重建或向跖侧移位，应用石膏固定足跖骨，内翻6周。扶拐不负重活动，去除石膏后，逐渐负重活动。可在足内侧垫起，以减轻足在行走时肌腱的牵拉。

痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未